お名前

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生年月日

年齢

性別
男性女性

郵便番号（7ケタ）

現住所

電話番号

連絡用メールアドレス　※事務局との連絡に使用します　

ご実家等、必ず連絡の取れるところ（住所・電話番号）

北海道との関わりについて(複数回答可)

1.出生地が北海道2.出身校が北海道3.音楽活動の場が北海道4.その他

●「1.出生地が北海道」をご回答の方は地名を入力してください。

●「2.出身校が北海道」をご回答の方は下記を回答してください。
小学校中学校高校大学大学院専門学校

●「4.その他」をご回答の方は下記に詳細を入力してください。

学校名・学部名（在学中または最終学歴）

現在の職業（学生以外の方）

音楽歴

留学計画案（現時点での希望国名、時期、学校名等）

演奏曲目【原題】（作曲者名・曲名を正確に原語で入力してください）

演奏曲目【和訳】（上記の作曲者名・曲名を正確に和訳で入力してください）

演奏時間（分、秒を具体的に）